Hernie diaphragmatique

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La hernie diaphragmatique (médicale : hernie hiatale) survient lorsqu'il y a un défaut ou une faiblesse du diaphragme. En conséquence, des portions de l'estomac ou du contenu abdominal de différentes tailles peuvent passer dans la cavité thoracique. Une hernie diaphragmatique n'a généralement besoin d'être opérée que s'il y a des plaintes. Découvrez tout ce que vous devez savoir sur la hernie diaphragmatique ici.

Codes CIM pour cette maladie : Les codes CIM sont des codes internationalement reconnus pour les diagnostics médicaux. On les retrouve, par exemple, dans les lettres des médecins ou sur les certificats d'incapacité de travail. K44

Hernie diaphragmatique: description

Dans le cas d'une hernie diaphragmatique, connue médicalement sous le nom de hernie hiatale, des parties des organes abdominaux se déplacent à travers une ouverture du diaphragme vers la poitrine (thorax). Le diaphragme en forme de dôme est constitué de tissus musculaires et tendineux. Il sépare la cavité thoracique de la cavité abdominale. Il est également considéré comme le muscle respiratoire le plus important. Il a trois grandes ouvertures : Devant la colonne vertébrale se trouve la fente aortique, à travers laquelle passent l'artère principale (aorte) et un gros vaisseau lymphatique. L'artère principale passe derrière l'abdomen et ses organes. La veine cave inférieure traverse la deuxième plus grande ouverture - elle est fermement attachée au tissu tendineux environnant du diaphragme.

L'œsophage traverse le troisième grand trou, le hiatus œsophagien, où il rejoint l'estomac juste en dessous du diaphragme. L'orifice œsophagien forme une connexion directe entre la poitrine et l'abdomen. Étant donné que le tissu musculaire est relativement lâche à ce stade, une hernie diaphragmatique peut se produire ici en particulier.

Les hernies hiatales sont subdivisées selon l'origine et l'emplacement des parties qui font saillie dans la cavité thoracique.

Hernie de type I	= hernie hiatale axiale L'entrée gastrique (cardia), où l'œsophage se confond avec l'estomac, se déplace verticalement vers le haut (plus précisément le long de l'axe longitudinal de l'œsophage) à travers l'ouverture. Il se trouve alors sur le diaphragme. Cette hernie diaphragmatique affecte souvent toute la partie supérieure de l'estomac, le fond de l'estomac.
Hernie de type II	= hernie hiatale para-oesophagienne Une partie de l'estomac de différentes tailles passe à côté de l'œsophage dans la cavité thoracique. Contrairement à la hernie de type I, l'entrée de l'estomac reste sous le diaphragme.
Hernie de type III	Cette hernie diaphragmatique est un hybride des types I et II. Elle débute généralement par une hernie hiatale axiale. Au fil du temps, de plus en plus de sections de l'estomac se déplacent vers les côtés de l'œsophage dans la cavité thoracique. La forme extrême de cette hernie hiatale est ce que l'on appelle "l'estomac à l'envers": l'estomac se trouve complètement dans la poitrine.
Hernie de type IV	Il s'agit d'une très grande hernie diaphragmatique dans laquelle d'autres organes abdominaux tels que la rate ou le gros intestin pénètrent également dans la cavité thoracique.

Hernies diaphragmatiques extrahiatales

Le terme communément utilisé de hernie diaphragmatique signifie généralement le déplacement de l'organe à travers la fente œsophagienne (hiatus œsophage), c'est pourquoi il est également connu sous le nom de hernie hiatale. En outre, il existe également des hernies diaphragmatiques dans lesquelles les organes de la cavité abdominale traversent d'autres ouvertures du diaphragme. Celles-ci sont résumées sous le terme de hernies diaphragmatiques extraiatales (c'est-à-dire en dehors de la fente œsophagienne). Par exemple, il y a un trou (Morgagni) au point de connexion au sternum, à travers lequel les anses intestinales sont préférentiellement déplacées (hernie de Morgagni, hernie parasternale). Et un écart triangulaire à l'arrière du diaphragme musculaire (écart de Bochdalek) peut également provoquer une hernie.

la fréquence

La hernie diaphragmatique par la fente œsophagienne est de loin la forme la plus courante. Les hernies axiales sont trouvées dans environ 90 pour cent de ces cas. En revanche, les fractures du côté de l'œsophage, les hernies para-œsophagiennes, surviennent très rarement seules. On les trouve généralement sous des formes mixtes (hernies de type III). Les hernies diaphragmatiques sont plus fréquentes chez les personnes âgées. Si la hernie survient en raison d'un diaphragme mal développé, il s'agit alors de la forme congénitale. Les médecins trouvent un défaut diaphragmatique dans environ deux à cinq naissances sur 10 000. La plupart se trouvent à gauche (80-90 pour cent).

Selon les rapports fédéraux sur la santé, 10 000 hernies diaphragmatiques ont été diagnostiquées dans les hôpitaux allemands en 2012. Les femmes ont été touchées environ deux fois plus souvent que les hommes. Des hernies diaphragmatiques congénitales ont été trouvées chez 237 nouveau-nés la même année.

Hernie diaphragmatique: symptômes

Que vous ayez des symptômes avec une hernie diaphragmatique dépend généralement du type et de l'étendue de la hernie respective.

Hernie hiatale axiale

Avec la hernie diaphragmatique de type I, il n'y a généralement aucun symptôme. Les patients signalent souvent des brûlures d'estomac et des douleurs derrière le sternum ou dans la partie supérieure de l'abdomen. Mais il s'agit moins de plaintes de hernie diaphragmatique ; les symptômes sont plutôt dus à une maladie de reflux qui l'accompagne. Le contenu de l'estomac, en particulier le suc gastrique acide, s'écoule dans l'œsophage. Normalement, un mécanisme de fermeture empêche ce reflux : les muscles à l'entrée de l'estomac (sphincter inférieur de l'œsophage) se contractent et protègent ainsi l'œsophage de l'acidité gastrique. De plus, l'œsophage s'écoule très fortement dans l'estomac. Ce fait rend un reflux encore plus difficile.

Cependant, le diaphragme sain favorise ce processus, c'est pourquoi le risque de reflux augmente en cas de fracture. L'extrémité supérieure de la hernie diaphragmatique peut se rétrécir, créant ce qu'on appelle un anneau de Schatzki. En conséquence, les patients souffrent de troubles de la déglutition ou du syndrome du steakhouse : un morceau de viande se coince et bouche l'œsophage.

Dans certains cas, une douleur semblable à une crampe dans la partie supérieure de l'abdomen apparaît comme un symptôme d'une hernie diaphragmatique. Ceux-ci surviennent lorsque le sac herniaire est pincé. Si l'ouverture du diaphragme appuie trop fort sur la partie usée de l'estomac, la paroi de l'estomac peut être endommagée. Les médecins parlent de l'ulcère de Cameron.

Hernie hiatale para-oesophagienne

Au début d'une hernie diaphragmatique de type II, il n'y a généralement aucun symptôme. Au fur et à mesure que la maladie progresse, les patients ont du mal à avaler. Chez certaines personnes, le contenu de l'estomac reflue dans l'œsophage. Surtout après avoir mangé, les patients ressentent souvent une sensation accrue de pression dans la région cardiaque et des problèmes circulatoires. Si le sac herniaire se tord, son irrigation sanguine est également perturbée et les sections de l'estomac qu'il contient peuvent mourir. Les médecins parlent d'une incarcération dans cet événement, qui met la vie en danger.

Comme pour la hernie diaphragmatique axiale, le tissu de la paroi de l'estomac peut être endommagé. Les défauts qui en résultent peuvent saigner inaperçus. Environ un tiers de toutes les hernies de type II ne sont donc découvertes que par anémie chronique. Les médecins trouvent les deux tiers restants par hasard ou se présentent comme ayant des difficultés à avaler. Si une hernie hiatale provoque des symptômes graves, le sac herniaire est généralement très grand. Dans les cas extrêmes, tout l'estomac se déplace dans la cavité thoracique.

Plus de hernies diaphragmatiques

Les symptômes des hernies diaphragmatiques extraiatales sont similaires.Certains patients ne présentent aucun symptôme, chez d'autres, ces hernies diaphragmatiques sont plus compliquées. Comme pour les hernies hiatales, le contenu du sac herniaire - anses intestinales ou autres organes abdominaux - peut mourir et libérer des toxines potentiellement mortelles pour le corps.

Des précautions particulières doivent être prises avec les nouveau-nés. Une hernie diaphragmatique est presque toujours mortelle chez eux. Parce que les parties transgressées de l'abdomen déplacent le cœur et les poumons dans la poitrine encore petite.

Hernie diaphragmatique: causes et facteurs de risque

Dans le cas d'une hernie diaphragmatique, une distinction est faite entre la forme congénitale et la forme acquise. Ce dernier a des causes et des dimensions diverses. Les hernies diaphragmatiques congénitales, en revanche, surviennent généralement en raison d'un développement incorrect du diaphragme.

Troubles du développement pendant la période embryonnaire

Le diaphragme se développe en deux phases. Premièrement, une paroi de tissu conjonctif simple sépare la cavité thoracique de la cavité abdominale. Étant donné que le diaphragme est composé de deux parties (septum transversum et membrane pleuropéritonéale), il existe initialement un espace. Celui-ci se ferme plus vite à droite qu'à gauche. Dans la deuxième phase, les fibres musculaires se développent. Si un trouble survient pendant cette période (de la quatrième à la douzième semaine de grossesse), un défaut se produit dans le diaphragme. Grâce à ces espaces, des parties de l'abdomen peuvent maintenant se déplacer vers la poitrine. Étant donné que les coquilles d'organes telles que le péritoine ne sont pas encore formées au début, les organes reposent librement dans la cavité thoracique.

Environ soixante-dix à quatre-vingts pour cent de toutes les hernies hiatales para-œsophagiennes sont dues à une anomalie diaphragmatique congénitale. Dans les troubles du développement du diaphragme, il y a souvent une grande ouverture à travers laquelle l'œsophage et l'artère principale se rejoignent (hiatus communis).

La position du corps comme facteur de risque

La hernie diaphragmatique axiale est également appelée hernie coulissante. Le contenu de la cavité abdominale qui a percé peut glisser vers l'arrière et réintégrer la cavité thoracique. Il glisse donc d'avant en arrière entre la poitrine et l'abdomen. Les sections de l'estomac se déplacent principalement en position couchée ou lorsque le haut du corps est plus bas que le bas de l'abdomen. Si les personnes atteintes se tiennent debout, les parties déplacées retournent dans l'abdomen suite à la force de gravité.

Facteur de risque de serrement

La probabilité d'une hernie diaphragmatique augmente lorsque les muscles abdominaux sont tendus. Cette « pression » augmente la pression dans l'abdomen. En conséquence, l'estomac, qui se trouve directement sous le diaphragme, est poussé vers le haut à travers le diaphragme faible ou défectueux. Le risque augmente avec l'expiration rapide forcée, les crampes abdominales et la défécation.

Facteur de risque étant le surpoids et la grossesse

Semblable à la pression, l'obésité et la grossesse augmentent également le risque d'une hernie diaphragmatique. Une quantité excessive de tissu adipeux dans l'abdomen (graisse péritonéale) augmente la pression sur les organes, surtout en position couchée. Cela les déplace - surtout vers le haut. Pendant la grossesse, il y a aussi le fait que l'enfant qui grandit dans l'utérus a de plus en plus besoin d'espace dans la cavité abdominale. Les organes sont poussés vers le haut. En règle générale, une telle hernie diaphragmatique régresse sans aucun problème après la naissance.

L'âge comme facteur de risque

Une étude de 1990 a examiné un lien entre l'âge et la survenue d'une hernie diaphragmatique. Chez les personnes de plus de 70 ans, les hernies diaphragmatiques peuvent être détectées aux rayons X dans 70 % des cas. Les experts pensent que le tissu conjonctif du diaphragme s'affaiblit et que la fente œsophagienne s'élargit (se fond). De plus, les ligaments entre l'estomac et le diaphragme se relâchent là où l'œsophage rencontre l'estomac. En conséquence, l'œsophage rejoint l'estomac plus plat que la normale. Les médecins parlent d'un désalignement cardiofundal ou d'une jonction œsophage-estomac ouverte, ce qui augmente le risque de hernie diaphragmatique.

Hernie diaphragmatique: diagnostic et examen

De nombreuses hernies hiatales sont découvertes par hasard lorsque le médecin fait une radiographie ou une gastroscopie de contrôle. Habituellement, c'est le spécialiste de la gastro-entérologie dans le domaine de la médecine interne qui le fait, parfois aussi un spécialiste des poumons (pulmonologue). Certains patients souffrent de brûlures d'estomac avec des hernies diaphragmatiques et devraient consulter leur médecin de famille avec de tels symptômes.

Antécédents médicaux (antécédents médicaux) et examen physique

Si un patient qui se plaint d'une hernie diaphragmatique consulte un médecin, il l'interroge spécifiquement sur les symptômes qui surviennent : comment les plaintes sont exprimées, depuis quand et dans quelles situations elles se sont produites et comment elles peuvent être exacerbées. Dans ce contexte, les hernies diaphragmatiques antérieures connues du patient sont particulièrement importantes.

Étant donné que des événements traumatisants tels qu'une opération ou un accident peuvent endommager le diaphragme, ces informations jouent un rôle crucial. Chez environ 30 pour cent des patients, en plus de la hernie diaphragmatique, une maladie des calculs biliaires (lithiase biliaire) et des saillies de la paroi intestinale (diverticulose) peuvent être trouvées. Médicalement, ces trois maladies courantes sont appelées Saint-Trias. Le médecin se penche donc également sur les antécédents médicaux. Si des anses intestinales sont déplacées dans la hernie diaphragmatique, le médecin peut être en mesure d'entendre des bruits intestinaux au-dessus de la poitrine avec le stéthoscope.

Enquêtes supplémentaires

Pour la classification et la planification précises d'un traitement de hernie diaphragmatique, le médecin effectue des examens complémentaires.

méthode	Explication
roentgen	Si vous avez une hernie diaphragmatique sur une radiographie pulmonaire, vous pouvez souvent voir une bulle d'air derrière le cœur et au-dessus du diaphragme. Cette constatation pointe principalement vers une hernie hiatale de type II et III.
Hirondelle, agent de contraste	Lors de cet examen, le patient avale une pulpe de produit de contraste. Une radiographie est alors réalisée. La pulpe, largement imperméable aux rayons X, est bien visible et présente d'éventuelles constrictions qu'elle ne peut franchir. Ou il apparaît au-dessus du diaphragme dans la région de la poitrine dans la zone de la hernie diaphragmatique.
Gastroscopie (sophagogastro-duodénoscopie, ÖGD)	Si l'œsophage, l'estomac et le duodénum sont mis en miroir, une hernie diaphragmatique est parfois découverte par hasard. La hernie hiatale axiale apparaît alors comme une constriction sous l'entrée réelle de l'estomac ou le sphincter inférieur de l'œsophage. Cette méthode peut également être utilisée pour diagnostiquer un rétrécissement important, l'anneau de Schatzki. Une hernie diaphragmatique para-œsophagienne est difficile à distinguer de la forme mixte. Cependant, il est important d'exclure ou de découvrir une inflammation concomitante de l'œsophage causée par le suc gastrique (œsophagite par reflux), une inflammation de l'estomac (gastrite) ou des lésions tissulaires (ulcère).
Mesure de la pression œsophagienne	La manométrie dite oesophagienne détermine la pression dans l'oesophage et fournit ainsi des informations sur d'éventuels troubles du mouvement pouvant être causés par une hernie diaphragmatique.
Imagerie par résonance magnétique (IRM) et tomodensitométrie (TDM)	Ces tests d'imagerie plus détaillés sont particulièrement utiles pour les hernies diaphragmatiques qui ne traversent pas la fente œsophagienne. La représentation détaillée des coupes joue également un rôle majeur dans la planification du traitement, en l'occurrence une opération.
Échographie (du fœtus)	Dans le cas d'une anomalie diaphragmatique congénitale, une échographie fine chez l'enfant à naître montre relativement tôt si une opération est nécessaire. Le médecin mesure la relation entre la surface pulmonaire et le périmètre crânien et peut ainsi estimer l'étendue de la hernie diaphragmatique.

Hernie diaphragmatique: traitement

Une hernie diaphragmatique ne doit pas toujours être traitée. La hernie hiatale axiale n'est opérée que si des symptômes tels que le reflux chronique surviennent. Le reflux du suc gastrique enflamme l'œsophage et attaque la muqueuse. Des dommages aux muqueuses et des saignements peuvent s'ensuivre. Si la maladie de reflux persiste plus longtemps, le risque de cancer de l'œsophage est également considérablement augmenté. Si la membrane muqueuse a été endommagée par une hernie diaphragmatique, une intervention chirurgicale doit également être envisagée.

Afin d'éviter un éventuel inconfort dû au reflux de l'acide gastrique, une médication appropriée est également prescrite. Ils réduisent la quantité d'acide (inhibiteurs de la pompe à protons, bloqueurs des récepteurs de l'histamine) ou équilibrent la teneur en acide (antiacides).

Chirurgie hernie diaphragmatique

Toutes les hernies hiatales restantes sont traitées chirurgicalement. Car même si les symptômes d'une hernie diaphragmatique peuvent apparaître tardivement, les sacs herniaires s'agrandissent souvent de plus en plus au fur et à mesure que la maladie progresse. Les médecins interviennent le plus rapidement possible en cas de complications telles qu'une perturbation du transport des aliments, une torsion d'estomac ou une hernie piégée pouvant rapidement mourir. Ce faisant, la hernie diaphragmatique qui a pénétré dans la cavité thoracique est correctement relocalisée dans la cavité abdominale. Ensuite, la hernie est rétrécie et stabilisée (hiatoplastie). De plus, le fond gastrique, c'est-à-dire la courbure supérieure en forme de dôme de l'estomac, est cousu sur la face inférieure gauche du diaphragme. À la fin de la chirurgie de la hernie diaphragmatique, les chirurgiens attachent une partie de l'estomac soit à la paroi abdominale antérieure, soit à une autre partie du diaphragme (gastropexie).

Si la chirurgie de la hernie diaphragmatique ne sert qu'à résoudre la maladie de reflux, la fundoplicature dite selon Nissen est réalisée. Le chirurgien enroule le fundus gastrique autour de l'œsophage et suture le brassard résultant. Cela augmente la pression sur le sphincter inférieur de l'œsophage à l'embouchure de l'estomac et le suc gastrique peut à peine s'écouler vers le haut.

Filets en plastique

Si le défaut diaphragmatique est trop grand, des filets en plastique sont généralement utilisés pour fermer l'espace herniaire. En particulier, la prudence est de mise en cas de malformations congénitales du diaphragme. Les nouveau-nés ont besoin de soins médicaux intensifs, car la hernie diaphragmatique permet difficilement une respiration adéquate. La respiration artificielle est alors nécessaire. Ce n'est que lorsque la circulation et la respiration sont stables qu'une opération peut être effectuée.

Hernie diaphragmatique: évolution de la maladie et pronostic

Le traitement n'est pas nécessaire dans environ 80 à 90 pour cent des hernies glissantes. Et même après une opération, environ 90 % des patients atteints d'une hernie diaphragmatique ne présentent aucun symptôme. Chez le nouveau-né, le pronostic dépend principalement de la limitation du volume pulmonaire. Étant donné que la hernie diaphragmatique existe déjà avant la naissance, le poumon du côté affecté est généralement sous-développé. Dans les cas graves, le taux de mortalité est d'environ 40 à 50 pour cent.

Complications

Une hernie diaphragmatique est moins favorable lorsque des complications surviennent. Si, par exemple, l'estomac ou le contenu du sac herniaire se tord, leur apport sanguin est interrompu. En conséquence, le tissu devient enflammé et meurt. Les toxines libérées en conséquence peuvent se propager dans le corps et causer de graves dommages (septicémie).

Si de grandes parties des organes abdominaux sont déplacées en raison de la hernie diaphragmatique, les poumons et le cœur sont rétrécis dans la poitrine. Des problèmes circulatoires et un essoufflement surviennent. Dans ces cas, l'opération est réalisée rapidement et la personne concernée est prise en charge dans un service de réanimation. De plus, les saignements dus à des lésions tissulaires provoquent une anémie chronique.

changement de mode de vie

L'obésité et le manque d'exercice augmentent le risque de hernie hiatale. Vous devez donc modifier votre alimentation et vos habitudes de vie, c'est-à-dire faire de l'exercice plus souvent et manger des repas plus petits. Il est également conseillé de ne rien manger juste avant de se coucher. Surtout avec une hernie coulissante connue, un haut du corps légèrement surélevé la nuit empêche les organes abdominaux de remonter dans la cavité thoracique. Il réduit également les brûlures d'estomac et réduit le risque de reflux et ses conséquences.

Étant donné que la plupart des hernies sont des hernies glissantes inoffensives et sans symptômes, une hernie diaphragmatique se déroule généralement sans complications et le pronostic est bon.

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