LEMP (leucoencéphalopathie multifocale progressive)

Maximilian Reindl a étudié la chimie et la biochimie au LMU de Munich et est membre de l'équipe éditoriale de depuis décembre 2020. Il se familiarisera pour vous avec les sujets médicaux, scientifiques et politiques de santé afin de les rendre compréhensibles et compréhensibles.

Plus de messages par Maximilian Reindl Tout le contenu de est vérifié par des journalistes médicaux.

La leucoencéphalopathie multifocale progressive (LMP) est une maladie grave du système nerveux central. C'est le résultat d'une infection par le virus JC. La LEMP se déclare généralement chez les patients gravement immunodéprimés de manière persistante - par exemple dans le contexte du SIDA ou en raison de certains médicaments. L'évolution de la maladie est généralement critique. Ici, vous pouvez découvrir ce que l'on sait de la LEMP progressive et quelles approches de traitement sont disponibles pour les médecins.

Codes CIM pour cette maladie : Les codes CIM sont des codes internationalement reconnus pour les diagnostics médicaux. On les retrouve, par exemple, dans les lettres des médecins ou sur les certificats d'incapacité de travail. A81

Bref aperçu

• Qu'est-ce que la leucoencéphalopathie multifocale progressive? Maladie grave du système nerveux central; causée par le virus John Cunningham (virus JC, JCV). La PML est difficile dans de nombreux cas.
• Causes : Le virus JC endommage certaines cellules de la substance blanche du cerveau (démyélinisation). Le JCV est généralement le résultat d'une maladie gravement immunodéprimée (en particulier le VIH / SIDA) ou d'un traitement avec des médicaments qui ralentissent le système immunitaire - par exemple dans le cas d'une greffe d'organe, d'une sclérose en plaques ou similaire.
• Fréquence : Maladie rare, la fréquence dépend de la cause ; Le risque augmente généralement avec un système immunitaire affaibli ou supprimé de manière persistante.
• Symptômes : changements de caractère, troubles visuels, paralysie progressive, déficits du champ visuel, crises d'épilepsie, incontinence, troubles de la coordination des mouvements, troubles de la parole, troubles de la déglutition, démence.
• Diagnostic : spin nucléaire (MRT), examen de l'eau nerveuse, détection du JCV (PCR ou anticorps)
• Traitement : actuellement aucun traitement causal ; La LEMP liée au SIDA est traitée avec des médicaments antirétroviraux (appelés thérapie HAART) pour stabiliser le système immunitaire ; si nécessaire, arrêt du traitement immunosuppresseur, si nécessaire traitement complémentaire de lavage sanguin (immunoadsorption, plasmaphérèse) ; un traitement expérimental avec des cellules T spécifiques du virus semble prometteur (immunothérapie adoptive).
• Pronostic : Selon la cause ; dans le VIH / SIDA progressant souvent rapidement et, s'il n'est pas traité, fatal dans les six mois environ ; après que la maladie a été surmontée, les dommages neurologiques peuvent persister

Qu'est-ce que la leucoencéphalopathie multifocale progressive?

La leucoencéphalopathie multifocale progressive, ou LEMP en abrégé, est une maladie grave du système nerveux central. La PML est causée par le virus John Cunningham (virus JC, JCV), qui appartient au groupe des polyomavirus très répandus. Bien qu'il soit généralement inoffensif pour les personnes en bonne santé, il peut se propager chez les personnes gravement affaiblies (par exemple chez les patients atteints d'une infection par le VIH à un stade avancé).

Les virus JC attaquent particulièrement les cellules cérébrales spécialisées (oligodendrocytes). En conséquence, les cordons nerveux perdent leur « enveloppe », les gaines dites de myéline. Cela affecte considérablement la transmission des signaux nerveux. En conséquence, selon la région cérébrale touchée, les fonctions nerveuses échouent, comme le contrôle de certains muscles.

Fréquence de la LEMP

Dans l'ensemble, la LEMP est une maladie rare. La fréquence au sein des groupes de patients individuels dépend de la cause. Dans le cas du SIDA, résultat d'une infection par le VIH non traitée ou non détectée, environ trois à sept pour cent des patients développent une LEMP.

Sur la base d'un traitement immunosuppresseur, le risque de LEMP augmente notamment avec la durée du traitement. Le natalizumab, médicament contre la sclérose en plaques, doit être mentionné en particulier. Dans environ 4 traitements sur 1000, la PML se développe.

Quelles sont les causes de la leucoencéphalopathie multifocale progressive?

La cause de la PML sont des virus JC actifs qui se multiplient dans les tissus du cerveau et y attaquent certaines cellules nerveuses. Cela ne se produit généralement que chez les personnes présentant un déficit immunitaire prononcé.

Qu'est-ce que le virus JC ?

Le virus John Cunningham, un polyomavirus, est un agent pathogène dit opportuniste : il est généralement inoffensif pour les personnes en bonne santé car le système immunitaire peut agir contre lui. Une infection initiale est généralement asymptomatique.

Cependant, le virus JC reste alors dans l'organisme. Les experts supposent que des parties de la moelle osseuse et certaines cellules nerveuses, probablement aussi dans les reins, restent dormantes pendant longtemps avant l'apparition de la LEMP. Cependant, le JCV peut être (ré-)activé, se multiplier et se propager par le biais d'un traitement immunosuppresseur (immunosuppression) ou de certains déficits immunitaires.

Infection par le virus JC

Les experts estiment qu'environ 40 à 70 pour cent de la population adulte est porteuse du virus JC responsable de la LEMP (les informations dans la littérature varient considérablement). L'infection par le JCV survient probablement pendant l'enfance et l'adolescence via une infection par gouttelettes ou une infection par frottis. Dans de rares cas, une greffe d'organe peut transmettre le virus JC.

Comment survient la PML ?

Si les virus JC peuvent se propager en raison d'un système immunitaire affaibli, ils attaquent préférentiellement certaines cellules du cerveau, les oligodendrocytes.

Ceux-ci fournissent, soutiennent et protègent les voies de conduction réelles des cellules nerveuses, les axones. Pour ce faire, ils forment des gaines dites de myéline (gaines de myéline). Ceux-ci s'enroulent autour des axones et agissent comme un isolant électrique pour permettre aux signaux nerveux d'être transmis correctement.

Si les oligodendrocytes périssent à la suite de l'infection par le JCV, les influx nerveux n'atteignent donc plus leur destination. En conséquence, il existe de graves limitations dans les capacités motrices et cognitives.

Facteur de risque d'infection par le VIH

La majorité des patients atteints de LEMP souffrent d'une infection à VIH avancée. C'est généralement le cas lorsque l'infection n'est pas détectée ou n'est pas traitée.

Puisque le virus VIH s'attaque spécifiquement aux cellules immunitaires spécialisées (cellules T/cellules T auxiliaires/cellules CD4+), la capacité du système immunitaire à se défendre diminue dans son ensemble. Cela crée une « lacune » dans le système de défense des agents pathogènes dans le système nerveux central.

Si l'infection progresse, le système immunitaire est tellement affaibli avec le temps que certaines maladies - comme la LEMP - peuvent se déclarer. Ensuite, les médecins parlent d'une infection par le VIH au stade 3 ou de SIDA. La leucoencéphalopathie multifocale progressive est donc également l'une des maladies définissant le SIDA.

De plus amples informations sur le contexte, l'évolution et le traitement de l'infection à VIH et de la maladie du SIDA peuvent être trouvées ici.

Risque de nouvelles maladies

Beaucoup moins souvent qu'une infection avancée par le VIH ou le SIDA, d'autres maladies peuvent favoriser la LEMP. La base est également une faiblesse défensive prononcée. Ceux-ci incluent les maladies malignes du système hématopoïétique et lymphatique telles que le cancer du sang (leucémie) ou le cancer des ganglions lymphatiques. La thérapie utilisée joue également un rôle ici.

Médicament facteur de risque

Il existe un certain nombre de médicaments qui influencent le système immunitaire et ainsi altèrent ou suppriment des réactions de défense spécifiques (immunosuppression).

Cet effet est parfois souhaitable - par exemple dans les maladies auto-immunes dans lesquelles le système immunitaire est dirigé contre les propres cellules du corps, ou après des greffes d'organes. Avec d'autres préparations, la faiblesse du système immunitaire est un effet secondaire important. C'est le cas par exemple des médicaments anticancéreux.

En particulier, si ce type d'immunosuppression persiste, le risque de propagation du virus JC et de PML augmente. Les médicaments que les professionnels de la santé signalent comme étant associés à la LEMP comprennent :

• Rituximab : un anticorps thérapeutique utilisé, par exemple, dans la polyarthrite rhumatoïde ou contre les lymphomes malins (cancer des glandes lymphatiques)
• Brentuximab vedotin : un anticorps que les médecins utilisent contre certaines formes de cancer lymphatique, par exemple
• Mycophénolate mofétil : un médicament utilisé pour empêcher le rejet de l'organe après une greffe d'organe

Mais surtout, il comprend des préparations pour le traitement de la sclérose en plaques.

Cas particulier traitement de la sclérose en plaques

Dans le tableau clinique de la sclérose en plaques (SEP), les globules blancs (leucocytes) habituellement utiles sont dirigés de manière destructive contre son propre tissu corporel sain par phases. Ce faisant, ils endommagent les cellules du système nerveux central.

Pour éviter cela, l'anticorps natalizumab a été développé, entre autres. Il est utilisé dans la SEP récidivante très active et vise à atténuer la gravité des poussées aiguës de SEP et à ralentir la progression des incapacités liées à la maladie.

Le natalizumab empêche les cellules immunitaires de migrer vers le cerveau

Le natalizumab lui-même est un anticorps monoclonal humanisé qui est dirigé contre certaines structures de surface (molécules d'adhésion) des leucocytes.

Plus précisément, le natalizumab bloque les intégrines dites alpha4 (VLA 4). En conséquence, les leucocytes ne peuvent plus traverser la barrière hémato-encéphalique. Ils sont quasi « exclus » du cerveau - un dommage mal dirigé lié à la SEP au tissu cérébral peut être efficacement évité.

Le natalizumab a un délai d'action rapide, est généralement administré toutes les quatre semaines et est très efficace et bien toléré. Les effets secondaires typiques incluent des infections des voies urinaires, des maux de tête et des douleurs articulaires, des nausées ou même de légères infections des voies respiratoires supérieures.

Une déficience à long terme des cellules immunitaires dans le cerveau favorise la PML

Malgré les propriétés prometteuses du traitement de la SEP, le traitement par le natalizumab présente également un inconvénient :

Les médecins observent un risque accru de LEMP, en particulier lorsque le natalizumab est administré sur une plus longue période de temps pendant plus de deux ans. Les experts supposent que les agents pathogènes qui s'y trouvent ne peuvent plus être combattus de manière adéquate en raison du chemin bloqué à long terme des leucocytes dans le cerveau.

Les patients sont encore plus susceptibles de développer une LEMP s'ils ont reçu des immunosuppresseurs avant le natalizumab. Avant de commencer le traitement, les médecins portent donc une attention particulière au fait que les personnes concernées ne sont pas affaiblies par leur système immunitaire.

Ils estiment également le risque possible de LEMP avant le traitement par natalizumab, généralement à l'aide d'un test d'anticorps JCV. S'il est positif, le patient est considéré comme porteur du virus. Les médecins passent ensuite généralement à une autre thérapie.

Même si le test du virus JC est négatif, il existe toujours un risque de LEMP. Par exemple, les patients pourraient être infectés par le virus JC pendant le traitement.

D'autres médicaments contre la SEP sont également à risque

Le natalizumab est actuellement le médicament le plus fréquemment associé à la LEMP. Mais il existe d'autres médicaments que les médecins utilisent généralement pour la SEP qui comportent un risque de LEMP :

• Fumarate de diméthyle : Agent contre la SEP récurrente, il inhibe entre autres les substances messagères inflammatoires, le mécanisme d'action exact n'est pas encore clair
• Fingolimod : également utilisé dans la SEP récidivante hautement active (comme le natalizumab) ; empêche les cellules immunitaires (en particulier les lymphocytes) d'atteindre le système nerveux central à partir des ganglions lymphatiques, par exemple

Malgré les relations décrites, la LEMP n'est pas un effet secondaire courant du traitement de la SEP.

Vous pouvez trouver plus d'informations sur les traitements courants pour la sclérose en plaques ici.

Comment se manifeste la leucoencéphalopathie multifocale progressive ?

Les symptômes de la LEMP dépendent de l'endroit du système nerveux central où les virus JC attaquent les cellules nerveuses et de l'endroit où les gaines de myéline périssent. Étant donné que les nerfs affectés ne peuvent plus transmettre d'impulsions électriques, leur fonction réelle échoue (par exemple, contrôler les muscles, le langage, la vision, la pensée).

Les symptômes typiques de la leucoencéphalopathie multifocale progressive comprennent :

• Somnolence, en particulier dans les premiers stades de la maladie
• Changement de caractère et de caractère
• Altération de la coordination des mouvements (ataxie)
• Troubles sensoriels (troubles sensoriels, paresthésie)
• Symptômes progressifs de paralysie
• Paralysie demi-latérale (hémiparésie)
• Troubles visuels (par exemple, perte unilatérale du champ de vision, appelée hémianopsie)
• Trouble de la parole (dysarthrie)
• Trouble de la déglutition (dysphagie)
• Perte de la capacité d'élocution (troubles de la parole, aphasie)
• mal de tête
• Crises (convulsions)
• Incontinence

Surtout dans les premiers stades, les symptômes peuvent ressembler à ceux d'une crise de sclérose en plaques (dans la SEP, les gaines médullaires nerveuses périssent également). Par conséquent, il est facile de confondre les signes de PML observés avec la SEP. Cependant, les symptômes de la LEMP augmentent et s'aggravent généralement rapidement.

Examens et diagnostic

La suspicion de leucoencéphalopathie multifocale progressive découle d'une part des symptômes (perte progressive rapide des capacités motrices et cognitives). D'autre part, d'un déficit immunitaire préexistant prononcé (par exemple en cas d'infection VIH avancée ou sous traitement immunosuppresseur).

Le médecin reçoit les premières informations importantes en posant des questions sur les antécédents médicaux du patient. Il reconnaît également l'étendue des symptômes grâce à un examen physique (en particulier un examen neurologique).

Le médecin fait alors réaliser une tomographie par résonance magnétique avec produit de contraste (IRM avec produit de contraste, imagerie par résonance magnétique). Avec la procédure d'imagerie, les médecins peuvent visualiser les changements possibles dans les tissus (lésions, foyers démyélinisants / démyélinisants) dans le cerveau. Dans la LEMP, il existe généralement plusieurs lésions de ce type à différents endroits (multifocales).

L'IRM est suivie d'un examen dit alcoolique. Les médecins prélèvent un échantillon de liquide céphalo-rachidien ("liquide nerveux", liqueur) de la zone de la vertèbre lombaire à l'aide d'une aiguille spéciale (ponction lombaire). Une réaction en chaîne par polymérase (PCR) clarifie ensuite si le liquide céphalo-rachidien contient des traces d'ADN caractéristiques du virus JC.

Un examen du LCR est une mesure d'examen essentielle pour clarifier des infections spécifiques du système nerveux central (SNC).

Si nécessaire, la quantité de virus est déterminée par qPCR (quantitative polymerase chain reaction) afin d'évaluer l'évolution de la PML. Après un résultat positif de PCR avec un résultat correspondant à l'examen IRM, la LEMP est considérée comme confirmée par le diagnostic.

Les médecins initient alors immédiatement une thérapie adaptée afin de prodiguer les meilleurs soins possibles aux patients et de stabiliser au mieux leur état de santé général.

Traitement de la leucoencéphalopathie multifocale progressive

Il n'existe actuellement aucun traitement causal standardisé disponible pour la leucoencéphalopathie multifocale progressive. Cela signifie qu'il n'existe actuellement aucun traitement (testé) avec des médicaments qui pourraient empêcher le virus JC de se multiplier. Il n'y a pas non plus de vaccination ou de prophylaxie ciblée contre l'agent pathogène responsable de la LEMP.

Selon la cause, les approches thérapeutiques choisies par les médecins traitants diffèrent donc sensiblement :

• chez les patients VIH : « traitement antirétroviral hautement actif » agressif (HAART)
• Si le système immunitaire est affaibli par des médicaments : arrêtez l'immunosuppression dès que possible, si nécessaire lavage de sang.
• approche thérapeutique expérimentale : immunothérapie adoptive avec des cellules T spécifiques du virus.

Traitement de la LEMP chez les personnes vivant avec le VIH

Les médecins s'appuient sur une « thérapie antirétrovirale hautement active » (HAART, également cART pour « Combined Antiretroviral Therapy ») pour les patients infectés par le VIH. Dans ce cas, les patients reçoivent simultanément trois médicaments contre le VIH ou plus, généralement à fortes doses, afin de supprimer le mieux possible la multiplication du virus VIH dans un court laps de temps.

Celle-ci est censée ralentir le SIDA et stabiliser le nombre de cellules T-défense afin de renforcer au mieux le système immunitaire, surtout à court terme. Celui-ci peut alors idéalement combattre les virus JC et stopper la PML.

Les groupes de substances actives suivants sont disponibles pour le HAART, qui se complètent dans leur mode d'action et sont utilisés dans différentes combinaisons :

• Inhibiteurs de la transcriptase inverse : perturbent la réplication du virus IH au niveau moléculaire.
• Inhibiteurs de l'intégrase : Inhibent une enzyme du VIH qui médie l'incorporation de l'ADN du virus dans l'ADN des cellules humaines.
• Inhibiteurs de protéase : perturbent la production de protéines virales. Les soi-disant « boosters » peuvent ralentir la dégradation des inhibiteurs de protéase afin qu'ils agissent plus longtemps.
• Inhibiteurs d'entrée : empêchent le virus VIH d'entrer dans la cellule humaine (rarement utilisé lors de la première tentative de traitement anti-VIH).

Si la LEMP affecte les patients infectés par le VIH qui reçoivent déjà un traitement combiné, les médecins examinent les préparations utilisées. L'efficacité optimale du HAART dépend de nombreux facteurs - y compris la prédisposition génétique, la combinaison d'ingrédients actifs et l'existence d'une résistance possible aux médicaments anti-VIH. Un changement peut améliorer le statut immunitaire et ainsi éventuellement repousser la LEMP.

Vous pouvez en savoir plus sur le traitement du VIH/SIDA et ses effets secondaires dans notre article spécialisé "Infection à VIH et SIDA".

PML avec réaction inflammatoire excessive (PML-IRIS)

Le HAART peut provoquer un syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (IRIS) dans certains cas. Au cours de sa récupération à court terme, le système immunitaire génère une réaction inflammatoire (systémique) intensive contre les agents pathogènes opportunistes tels que le virus JC.

Si vous souffrez de PML, les médecins parlent également de PML-IRIS ou PML inflammatoire. L'état des personnes touchées s'aggrave - contrairement aux attentes réelles. D'autres blessures (lésions) ou un œdème peuvent se former dans le tissu cérébral.

Les médecins essaient de contrer la réaction immunitaire excessive avec des stéroïdes ("cortisone"). Cependant, il n'existe actuellement aucune stratégie thérapeutique clairement recommandée.

Traitement de la LEMP chez les patients immunodéprimés

Les médecins arrêtent immédiatement le traitement si la LEMP se développe à la suite d'un traitement d'immunodéficience.Si nécessaire, des traitements de lavage du sang sont également effectués afin d'éliminer le plus rapidement possible le principe actif de l'organisme.

L'administration des principes actifs méfloquine et mirtazapine peut également être envisagée. Lors de tests en laboratoire, les deux médicaments ont montré une certaine efficacité antivirale contre le virus JC - cependant, l'utilisation de cette combinaison d'ingrédients actifs est controversée.

L'état de santé des patients atteints de LEMP est étroitement surveillé par imagerie continue (IRM). Certains médecins considèrent une ponction lombaire répétée suivie de la détection de l'agent pathogène PCR comme un contrôle de suivi supplémentaire.

Traitements expérimentaux de greffe de cellules T

Une approche expérimentale prometteuse pour le traitement de la leucoencéphalopathie multifocale progressive est ce qu'on appelle l'immunothérapie adoptive. Alternativement, les experts parlent de thérapie par cellules T spécifiques au virus. Les cellules T, également appelées lymphocytes T, sont un type de cellule de défense naturelle dans le corps.

Dans l'immunothérapie adoptive, la déficience des propres cellules immunitaires du corps est remplacée par l'administration de lymphocytes T transformés. Ceux-ci proviennent pour la plupart de donneurs sains, mais selon le cas de maladie, ils peuvent également être prélevés sur le patient lui-même.

Avant que le patient PML ne reçoive les lymphocytes T, ils sont spécifiquement exposés au pathogène en laboratoire. Les cellules T peuvent « s'adapter » au germe. Par la suite, multiplié en cultures cellulaires et administré à la personne atteinte, dans le meilleur des cas, le système immunitaire peut combattre l'infection par le virus JC de manière ciblée et durable.

Cette approche expérimentale peut également provoquer des réactions de défense excessives contre le virus JC.

Chances de guérison dans la leucoencéphalopathie multifocale progressive

En raison des nombreuses causes de la LEMP, les chances de guérison ne peuvent pas être estimées de manière globale. Si elle n'est pas traitée, le pronostic est très sombre et est fatal en quelques semaines à quelques mois. Les patients non traités survivent plus de trois ans que dans des cas exceptionnels.

En ce qui concerne le traitement, plus les médecins diagnostiquent tôt la LEMP, plus les chances de guérison sont élevées. Sur la base des données recueillies jusqu'à présent, les chances de survie sont estimées à

• jusqu'à 50 % des LEMP associées au VIH traitées par HAART
• jusqu'à 70-80 % avec la LEMP associée au natalizumab (après l'arrêt du traitement par natalizumab)

Il existe de nouvelles approches thérapeutiques avec des parcours positifs individuels. Cependant, ceux-ci doivent être examinés plus en détail dans des études (ultérieures). Fondamentalement, la PML reste une maladie extrêmement grave. Les survivants peuvent également subir des dommages neurologiques persistants.

Mots Clés:  Diagnostic médicaments médecine palliative