Médecine palliative - thérapie de la douleur

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Martina Feichter a étudié la biologie avec une spécialité pharmacie à Innsbruck et s'est également immergée dans le monde des plantes médicinales. De là, il n'était pas loin d'autres sujets médicaux qui la captivent encore à ce jour. Elle a suivi une formation de journaliste à l'Académie Axel Springer de Hambourg et travaille pour depuis 2007 - d'abord en tant que rédactrice et depuis 2012 en tant que rédactrice indépendante.

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Le soulagement de l'inconfort, en particulier de la douleur, est un objectif principal de la médecine palliative. Toute une gamme de médicaments est désormais disponible pour le traitement de la douleur. Apprenez-en davantage sur les possibilités, les avantages et les inconvénients de la thérapie médicamenteuse de la douleur.

Les patients à un stade avancé du cancer ou atteints d'autres maladies graves souffrent souvent de douleurs intenses, contre lesquelles des mesures simples telles que l'application de froid ou de chaleur ne peuvent plus être utilisées. Ensuite, l'utilisation d'analgésiques efficaces (analgésiques) est nécessaire. L'Organisation mondiale de la santé (OMS) a développé un schéma étape par étape pour ce traitement médicamenteux de la douleur, qui vise à aider les médecins à traiter les patients de manière optimale en fonction de leurs besoins.

Gestion de la douleur : règle ADN de l'OMS

Les experts de l'OMS recommandent la règle dite de l'ADN pour le traitement médicamenteux de la douleur :

• D = Par voie orale : Les analgésiques oraux doivent être préférés dans la mesure du possible (par exemple aux analgésiques qui doivent être injectés). L'administration par l'anus (rectal), sous la peau (sous-cutanée) ou en perfusion dans une veine (intraveineuse) doit être envisagée si l'administration orale n'est pas possible.
• N = Après l'horloge : Les analgésiques doivent être administrés à intervalles de temps fixes en fonction de la durée d'action - à chaque fois que l'effet de l'administration précédente prend fin.
• A = schéma analgésique : Lors de la prescription d'analgésiques, le schéma dit au niveau de l'OMS doit être pris en compte.

Programme de niveau OMS pour le traitement de la douleur

Le plan gradué de l'OMS pour le traitement médicamenteux de la douleur est destiné à fournir une assistance dans le traitement de la douleur tumorale et d'autres douleurs chroniques. Il prévoit que cette douleur soit soulagée d'abord avec des analgésiques de la première étape. Si cela ne réussit pas, des antalgiques de la deuxième étape sont utilisés (éventuellement en complément). Si cela ne produit pas le résultat souhaité, les médecins prescrivent des analgésiques de troisième stade (également souvent associés à des analgésiques de premier stade).

Analgésiques de niveau 1

La première étape fournit des analgésiques simples - dits non opioïdes, c'est-à-dire des analgésiques non morphiniques. Contrairement aux opioïdes des niveaux 2 et 3 de l'OMS, les analgésiques non opioïdes n'ont pas d'effet narcotique (anesthésique) et n'altèrent pas la capacité de perception du patient. De plus, ils ne courent pas le risque de devenir dépendants. Certains de ces analgésiques sont donc également disponibles sans ordonnance.

Des exemples d'analgésiques non opioïdes sont le paracétamol, le métamizole et les soi-disant AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens) tels que l'acide acétylsalicylique (AAS), le diclofénac et l'ibuprofène. Ils ont des effets analgésiques (analgésiques), antipyrétiques (antipyrétiques) et anti-inflammatoires (anti-inflammatoires) à des degrés divers.

Le paracétamol et l'acide acétylsalicylique ne sont pas adaptés pour une utilisation dans la douleur cancéreuse selon les directives de pratique actuelles de la Société allemande de médecine de la douleur.

Lors de l'administration d'analgésiques non opioïdes, l'effet plafond doit être pris en compte : au-delà d'une certaine dose, le soulagement de la douleur ne peut plus être augmenté - tout au plus, le risque d'effets secondaires augmente si la dose est encore augmentée.

Les effets secondaires des analgésiques non opioïdes (selon l'ingrédient actif ou le groupe d'ingrédients actifs) comprennent, par exemple, une coagulation sanguine altérée, des ulcères et des saignements gastro-intestinaux, des nausées, des étourdissements ou des réactions cutanées.

Analgésiques de niveau 2

Selon l'OMS, la deuxième étape du traitement de la douleur est constituée d'analgésiques opioïdes faibles à modérément puissants tels que le tramadol, la tilidine et la codéine. Les opioïdes sont de bons analgésiques, mais ont un effet narcotique, ils peuvent donc altérer la perception et aussi vous rendre accro. Les autres effets secondaires des opioïdes faiblement efficaces sont principalement la constipation, les nausées, les vomissements, les étourdissements et la fatigue.

Selon la Société allemande de médecine de la douleur, le tramadol et la tilidine ne doivent être administrés que brièvement pendant des jours ou des semaines jusqu'à ce qu'une préparation de niveau III soit modifiée.

Une combinaison d'opioïdes faibles et d'analgésiques de première phase peut être utile car ceux-ci ont un mode d'action différent de celui des opioïdes. Cela peut améliorer considérablement l'effet analgésique global.

Comme pour les analgésiques de premier stade, l'effet plafond peut également se produire avec des opioïdes faibles.

Analgésiques de niveau 3

Le troisième niveau de traitement de la douleur de l'OMS comprend des opioïdes puissants tels que la morphine, la buprénorphine, le fentanyl, la méthadone, l'oxycodone et l'hydromorphone. A l'exception de la buprénorphine, aucun effet plafond n'est à attendre ici, ce qui signifie : La dose peut être ajustée si nécessaire sans dose limite supérieure, ce qui est très important, notamment dans le cas des douleurs tumorales les plus sévères. L'hydromorphone est actuellement préférée car elle présente un bon équilibre entre puissance et effets secondaires. La morphine est également disponible sous des formes à action rapide telles que des sprays nasaux ou des pastilles qui peuvent être utilisées pour traiter les pics soudains de douleur.

Des opioïdes très efficaces peuvent être administrés avec des analgésiques de première étape si nécessaire. Cependant, ils ne doivent pas être combinés entre eux (par exemple, morphine et fentanyl) ou avec des opioïdes faibles du deuxième stade.

Presque tous les opioïdes puissants provoquent une constipation persistante comme effet secondaire. Les nausées et les vomissements sont également fréquents. D'autres effets secondaires incluent la dépression respiratoire, la sédation, les démangeaisons, la transpiration, la bouche sèche, la rétention urinaire ou les contractions musculaires involontaires. La plupart des effets indésirables surviennent principalement au début du traitement et lors de l'augmentation de la dose.

Co-analgésiques et adjuvants

À tous les niveaux du traitement antidouleur de l'OMS, des co-analgésiques et/ou des adjuvants peuvent être administrés en plus des analgésiques.

Les co-analgésiques sont des ingrédients actifs qui ne sont pas principalement utilisés comme analgésiques, mais qui ont tout de même un bon effet analgésique dans certaines formes de douleur. Par exemple, des anticonvulsivants sont administrés pour des douleurs de type crampe ou colique. Les antidépresseurs tricycliques peuvent aider à soulager les douleurs (neuropathiques) causées par des lésions nerveuses, qui s'accompagnent de paresthésies et souvent de brûlures.

Le terme adjuvants comprend les médicaments qui sont utilisés contre les effets secondaires causés par les analgésiques. Par exemple, les laxatifs contre la constipation et les antiémétiques peuvent aider contre les nausées et les vomissements - les trois symptômes gastro-intestinaux sont des effets secondaires courants des opioïdes.

Des analgésiques efficaces

Les opioïdes sont les analgésiques les plus efficaces en médecine palliative. Cependant, le traitement de la douleur avec ces ingrédients actifs très puissants comporte des risques : les opioïdes peuvent créer une dépendance - moins psychologiquement que physiquement (physiquement). Il existe un risque d'addiction notamment avec les opioïdes très efficaces, c'est-à-dire les analgésiques de niveau 3 de l'OMS. Ils sont donc soumis à la loi sur les stupéfiants (Allemagne, Suisse) ou à la loi sur les addictions (Autriche) : leur prescription et leur délivrance sont donc très strictement réglementées.

En revanche, les opioïdes faiblement efficaces de niveau 2 de l'OMS (au moins jusqu'à une certaine dose) peuvent être prescrits sur prescription médicamenteuse normale - à l'exception de la tilidine : en raison de leur potentiel d'abus élevé, les médicaments contenant de la tilidine à libération rapide d'actifs les ingrédients (c'est-à-dire en particulier les gouttes et les solutions) sont abandonnés) en vertu de la Loi sur les stupéfiants ou de la Loi sur les stupéfiants.

Une exception s'applique à la loi allemande sur les stupéfiants pour les préparations solides contenant la combinaison d'ingrédients actifs tilidine et naloxone, si la tilidine est libérée avec retard (préparation à libération prolongée) et par forme divisée (environ par comprimé à libération prolongée) pas plus de 300 mg de tilidine ( calculé comme base) et au moins 7, Il contient 5 pour cent de chlorhydrate de naloxone. La naloxone annule les effets opioïdes de la tilidine si le médicament est mal injecté. Lorsqu'il est utilisé par voie orale (comme prévu), en revanche, il est décomposé immédiatement lors de son passage dans le foie (métabolisme de premier passage), et le principal ingrédient actif, la tilidine, peut alors développer son effet.

Sédation palliative

En médecine palliative, la sédation est la réduction liée au médicament du niveau de conscience d'un patient (dans les cas extrêmes, jusqu'à l'inconscience). Il peut s'agir d'un effet secondaire du soulagement de la douleur par les opioïdes ou il peut être provoqué de manière ciblée afin d'épargner autant que possible aux patients des douleurs insupportables, la peur et d'autres stress dans la dernière phase de la vie. Dans le second cas, les médecins appellent cela "sédation palliative". Dans le passé, le terme « sédation terminale » était également utilisé pour cela car on craignait que la sédation ne raccourcisse la vie du patient. Cependant, ce n'est pas le cas, comme des études l'ont montré depuis.

La sédation palliative ne doit, si possible, être réalisée qu'avec le consentement du patient et uniquement s'il n'existe aucun autre moyen d'atténuer les symptômes du patient.

Différents groupes de substances actives peuvent être utilisées pour la sédation : les benzodiazépines (comme le midazolam), les neuroleptiques (comme la lévomépromazine) ou les anesthésiques (les anesthésiques comme le propofol). La sédation palliative peut être continue ou intermittente, c'est-à-dire avec des interruptions. Cette dernière est à privilégier car elle présente l'avantage que le patient expérimente des phases d'éveil plus importantes entre les deux, ce qui rend la communication possible.

Médecine palliative : la thérapie de la douleur soigneusement examinée

L'OMS recommande généralement (c'est-à-dire aussi en médecine palliative) de rendre le traitement de la douleur aussi simple que possible. Les patients ne doivent recevoir des analgésiques que si les symptômes ne peuvent pas être soulagés par d'autres mesures (telles que la physiothérapie, la psychothérapie, etc.). Le choix, la posologie et la durée d'utilisation des analgésiques dépendent des besoins du patient et doivent être contrôlés régulièrement quant à leur (nouvelle) nécessité. Les avantages et les inconvénients de l'administration de divers analgésiques sont soigneusement évalués les uns par rapport aux autres.

Cela est particulièrement vrai en ce qui concerne le risque de dépendance (et le risque d'autres effets secondaires graves) avec les opioïdes. L'objectif de la médecine palliative est de rendre la dernière phase de la vie aussi agréable que possible pour les personnes gravement malades. La gestion de la douleur avec les opioïdes est parfois le seul moyen d'atteindre cet objectif - en consultation avec le patient et ses proches.

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